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産業医名

事業所名

実施日・実務時間

■健康管理

1、健康相談・健康チェック

健康相談・健康チェックを行った人数

2、就業措置決定のための面談

就業措置決定のための面談を行った人数

就業措置決定のための面談にともなう意見書の発行

3、過重労働面談

過重労働面談を行った人数

過重労働面談にともなう意見書の発行

4-1、メンタル対応（本人）

メンタル対応（本人）を行った人数

メンタル対応（本人）にともなう意見書の発行

4-2、メンタル対応（上司）

メンタル対応（上司）を行った人数

メンタル対応（上司）にともなう意見書の発行

4-3、高ストレス者面談（ストレスチェック）

面談を行った人数

■作業・作業環境管理

5、職場巡視

職場巡視に関すること（指摘事項）

■労働衛生教育

6、衛生講話

テーマ

■統括管理

7、安全衛生委員会出席

特記

■その他

8、指導・助言・その他

ロムラボへの連絡・ご要望

次回出務予定日

開始予定日時

開催場所